Lexikon

English: Hiatal hernia / Español: Hernia de hiato / Português: Hérnia de hiato / Français: Hernie hiatale / Italiano: Ernia iatale

Die Hiatushernie ist eine anatomische Fehlbildung im Bereich des Zwerchfells, bei der Teile des Magens durch den Hiatus oesophageus in den Brustraum verlagert werden. Sie zählt zu den häufigsten Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts und kann sowohl asymptomatisch verlaufen als auch mit schweren Komplikationen wie Refluxösophagitis oder Inkarzeration einhergehen. Die Diagnose erfolgt primär durch bildgebende Verfahren, während die Therapie von konservativen Maßnahmen bis hin zu chirurgischen Eingriffen reicht.

Allgemeine Beschreibung

Eine Hiatushernie entsteht durch eine Erweiterung oder Schwächung des Hiatus oesophageus, einer natürlichen Öffnung im Zwerchfell, durch die der Ösophagus in den Magen übergeht. Normalerweise fixiert das Ligamentum phrenicooesophageale den Ösophagus in seiner Position und verhindert ein Hochgleiten des Magens. Bei einer Hiatushernie ist diese Fixierung gestört, sodass Anteile des Magens in den Thoraxraum prolabieren können. Die Pathogenese ist multifaktoriell und umfasst sowohl angeborene Faktoren wie eine Bindegewebsschwäche als auch erworbene Ursachen wie erhöhten intraabdominellen Druck durch Adipositas, Schwangerschaft oder chronischen Husten.

Die Klassifikation der Hiatushernie erfolgt nach morphologischen Kriterien. Die häufigste Form ist die axiale Gleithernie (Typ I), bei der die Kardia des Magens entlang der Ösophagusachse in den Thorax verlagert wird. Seltener sind die paraösophageale Hernie (Typ II), bei der der Magenfundus neben dem Ösophagus in den Brustraum gleitet, sowie die gemischte Hernie (Typ III), die Merkmale beider Formen vereint. Eine extreme Variante stellt der Upside-down-Magen (Typ IV) dar, bei dem nahezu der gesamte Magen in den Thorax verlagert ist. Die klinische Relevanz variiert stark: Während Typ-I-Hernien oft asymptomatisch bleiben, bergen paraösophageale Hernien ein hohes Risiko für mechanische Komplikationen wie Strangulation oder Blutungen.

Die Symptomatik der Hiatushernie ist unspezifisch und hängt von der Herniengröße sowie begleitenden Funktionsstörungen ab. Häufig klagen Patienten über Sodbrennen, Regurgitation oder retrosternale Schmerzen, die durch einen gastroösophagealen Reflux bedingt sind. Dieser entsteht, wenn der untere Ösophagussphinkter durch die Verlagerung der Kardia seine Funktion als Antirefluxbarriere verliert. Bei großen Hernien können zudem mechanische Beschwerden wie Dysphagie, Völlegefühl oder Atemnot auftreten, insbesondere wenn der prolabierte Magenanteil auf benachbarte Strukturen wie die Lunge oder das Herz drückt. In seltenen Fällen führt eine Hiatushernie zu lebensbedrohlichen Komplikationen wie einer Magenvolvulus oder einer ischämischen Nekrose des hernierten Gewebes.

Pathophysiologie und Diagnostik

Die pathophysiologischen Mechanismen der Hiatushernie sind eng mit der gestörten Anatomie des gastroösophagealen Übergangs verbunden. Normalerweise bildet der His-Winkel – der spitze Winkel zwischen Ösophagus und Magenfundus – eine wichtige mechanische Barriere gegen den Reflux von Mageninhalt. Bei einer Hiatushernie verflacht dieser Winkel, wodurch der Druckgradient zwischen Magen und Ösophagus den Reflux begünstigt. Zudem führt die Verlagerung der Kardia zu einer Störung der intrinsischen und extrinsischen Komponenten des unteren Ösophagussphinkters, was die Refluxneigung weiter verstärkt. Begleitend kann eine verzögerte Magenentleerung auftreten, die den intragastralen Druck erhöht und die Hernie aggraviert.

Die Diagnostik der Hiatushernie stützt sich primär auf bildgebende Verfahren. Die Röntgenkontrastuntersuchung mit Bariumbrei (Ösophagusbreischluck) gilt als Goldstandard und ermöglicht die Darstellung der Herniengröße sowie die Beurteilung der Ösophagusmotilität. Ergänzend wird häufig eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) durchgeführt, um entzündliche Veränderungen wie eine Refluxösophagitis oder ein Barrett-Ösophagus nachzuweisen. Die Endoskopie erlaubt zudem die Entnahme von Biopsien zum Ausschluss maligner Prozesse. In unklaren Fällen oder zur präoperativen Planung kommen Schnittbildverfahren wie die Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) zum Einsatz, die eine detaillierte Darstellung der anatomischen Verhältnisse ermöglichen. Funktionelle Untersuchungen wie die 24-Stunden-pH-Metrie oder die Ösophagusmanometrie dienen der Quantifizierung des Refluxes bzw. der Beurteilung der Sphinkterfunktion, sind jedoch nicht obligat für die Diagnosestellung.

Normen und Klassifikationen

Die Einteilung der Hiatushernie erfolgt nach der Klassifikation von Skinner und Belsey, die vier Typen unterscheidet (Typ I–IV). Diese Klassifikation ist international anerkannt und dient als Grundlage für therapeutische Entscheidungen (Quelle: Skinner DB, Belsey RH. Surgical management of esophageal reflux and hiatus hernia. J Thorac Cardiovasc Surg. 1967;53(1):33–54). Für die Diagnostik und Therapie der Refluxkrankheit, die häufig mit einer Hiatushernie assoziiert ist, gelten die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), die eine evidenzbasierte Empfehlung für das Management vorgeben.

Abgrenzung zu ähnlichen Begriffen

Die Hiatushernie muss von anderen Zwerchfellhernien abgegrenzt werden, die ebenfalls zu einer Verlagerung abdominaler Organe in den Thorax führen können. Die häufigste Differenzialdiagnose ist die angeborene Zwerchfellhernie (Bochdalek-Hernie), die typischerweise im Kindesalter auftritt und durch eine posterolaterale Defektbildung im Zwerchfell gekennzeichnet ist. Im Gegensatz zur Hiatushernie, die den gastroösophagealen Übergang betrifft, prolabieren bei der Bochdalek-Hernie oft Darm oder Milz in den Thorax. Eine weitere wichtige Differenzialdiagnose ist die traumatische Zwerchfellruptur, die durch stumpfe oder penetrierende Gewalteinwirkung entsteht und zu einer akuten Verlagerung von Bauchorganen führen kann. Im Gegensatz zur Hiatushernie fehlt hier jedoch eine präformierte Bruchpforte, und die Symptomatik ist meist akut mit respiratorischer Insuffizienz oder hämodynamischer Instabilität.

Anwendungsbereiche

• Gastroenterologie: Die Hiatushernie ist ein zentrales Thema in der Diagnostik und Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD). Sie erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Gastroenterologen, Radiologen und Chirurgen, um Komplikationen wie Ösophagitis, Strikturen oder Barrett-Metaplasie zu verhindern. Die Behandlung reicht von medikamentöser Säuresuppression bis hin zu operativen Verfahren wie der Fundoplikatio.
• Chirurgie: In der Viszeralchirurgie stellt die Hiatushernie eine häufige Indikation für elektive Eingriffe dar. Die operative Therapie zielt auf die Reposition des Magens und die Rekonstruktion des Hiatus oesophageus ab, um die Antirefluxbarriere wiederherzustellen. Minimal-invasive Verfahren wie die laparoskopische Fundoplikatio nach Nissen oder Toupet haben sich als Standard etabliert und bieten im Vergleich zu offenen Operationen Vorteile hinsichtlich Morbidität und Rekonvaleszenz.
• Pädiatrie: Bei Kindern ist die Hiatushernie seltener als bei Erwachsenen, kann jedoch zu schweren Symptomen wie Gedeihstörungen oder rezidivierendem Erbrechen führen. Die Diagnostik und Therapie erfordern eine enge Zusammenarbeit mit pädiatrischen Gastroenterologen, da die anatomischen und funktionellen Besonderheiten des kindlichen Ösophagus berücksichtigt werden müssen. In vielen Fällen ist eine konservative Therapie ausreichend, während operative Eingriffe nur bei therapierefraktären Verläufen oder Komplikationen indiziert sind.
• Notfallmedizin: Paraösophageale Hernien (Typ II–IV) können zu akuten Notfallsituationen wie einer Mageninkarzeration oder -perforation führen. Diese erfordern eine sofortige chirurgische Intervention, um lebensbedrohliche Komplikationen wie eine Mediastinitis oder Sepsis zu verhindern. Die Diagnostik erfolgt in der Regel mittels CT, während die Therapie eine notfallmäßige Laparotomie oder Laparoskopie umfasst.

Bekannte Beispiele

• Fundoplikatio nach Nissen: Dieses operative Verfahren ist der Goldstandard zur Behandlung der Hiatushernie mit begleitender Refluxkrankheit. Dabei wird der Magenfundus um den distalen Ösophagus geschlungen und fixiert, um den unteren Ösophagussphinkter zu verstärken. Die laparoskopische Technik hat die offene Operation weitgehend abgelöst und bietet vergleichbare Erfolgsraten bei geringerer Invasivität (Quelle: Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxösophagitis. Schweiz Med Wochenschr. 1956;86(34):590–592).
• Barrett-Ösophagus: Diese Präkanzerose entsteht als Folge einer chronischen Refluxösophagitis bei Patienten mit Hiatushernie. Sie ist durch eine metaplastische Umwandlung des Plattenepithels des Ösophagus in Zylinderepithel gekennzeichnet und geht mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms einher. Die regelmäßige endoskopische Überwachung mit Biopsieentnahme ist essenziell, um maligne Transformationen frühzeitig zu erkennen.
• Upside-down-Magen (Typ-IV-Hernie): Diese seltene, aber schwere Form der Hiatushernie ist durch eine vollständige Verlagerung des Magens in den Thorax gekennzeichnet. Sie geht häufig mit mechanischen Komplikationen wie Obstruktion, Ischämie oder Perforation einher und erfordert in der Regel eine notfallmäßige operative Korrektur. Die Prognose hängt von der frühzeitigen Diagnose und der Vermeidung von Komplikationen ab.

Risiken und Herausforderungen

• Refluxösophagitis und Komplikationen: Die chronische Exposition der Ösophagusschleimhaut mit saurem Mageninhalt kann zu entzündlichen Veränderungen führen, die im Verlauf zu Strikturen, Ulzerationen oder einer Barrett-Metaplasie fortschreiten. Diese Komplikationen sind mit einem erhöhten Risiko für maligne Entartungen verbunden und erfordern eine konsequente Therapie sowie regelmäßige endoskopische Kontrollen.
• Mechanische Komplikationen: Paraösophageale Hernien bergen das Risiko einer Inkarzeration, Strangulation oder Perforation des hernierten Magenanteils. Diese Komplikationen sind lebensbedrohlich und erfordern eine sofortige chirurgische Intervention. Besonders gefährdet sind Patienten mit großen Hernien oder begleitenden kardiopulmonalen Erkrankungen, die die Symptomatik maskieren können.
• Operative Risiken: Die chirurgische Therapie der Hiatushernie ist mit spezifischen Risiken verbunden, darunter Verletzungen benachbarter Strukturen wie des Ösophagus, der Milz oder des N. vagus. Postoperativ können Komplikationen wie Dysphagie, Gas-bloat-Syndrom oder ein Rezidiv der Hernie auftreten. Die Wahl des Operationsverfahrens sowie die Erfahrung des Chirurgen sind entscheidend für den Erfolg der Therapie.
• Diagnostische Herausforderungen: Kleine Hiatushernien können in der Bildgebung leicht übersehen werden, insbesondere wenn sie nur intermittierend auftreten. Zudem können funktionelle Störungen wie eine Achalasie oder ein diffuser Ösophagusspasmus ähnliche Symptome verursachen und die Diagnose erschweren. Eine sorgfältige Anamnese sowie der Einsatz mehrerer diagnostischer Verfahren sind daher essenziell.
• Therapieadhärenz: Die konservative Therapie der Hiatushernie erfordert eine langfristige Compliance der Patienten, insbesondere hinsichtlich Lebensstilmodifikationen wie Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung oder der Einnahme von Protonenpumpenhemmern. Eine unzureichende Therapieadhärenz kann zu einer Progression der Erkrankung und der Entwicklung von Komplikationen führen.

Ähnliche Begriffe

• Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD): GERD bezeichnet eine chronische Erkrankung, die durch den Rückfluss von Mageninhalt in den Ösophagus gekennzeichnet ist und zu Symptomen wie Sodbrennen oder Regurgitation führt. Eine Hiatushernie ist ein häufiger Risikofaktor für GERD, da sie die Antirefluxbarriere schwächt. Allerdings kann GERD auch ohne Hiatushernie auftreten, beispielsweise bei einer primären Sphinkterinsuffizienz.
• Zwerchfellhernie (Bochdalek-Hernie): Diese angeborene Fehlbildung des Zwerchfells führt zu einer Verlagerung von Bauchorganen in den Thorax und tritt typischerweise im Kindesalter auf. Im Gegensatz zur Hiatushernie, die den gastroösophagealen Übergang betrifft, ist die Bochdalek-Hernie durch einen posterolateralen Defekt im Zwerchfell gekennzeichnet und geht häufig mit einer Lungenhypoplasie einher.
• Magenvolvulus: Ein Magenvolvulus bezeichnet eine Drehung des Magens um seine Längs- oder Querachse, die zu einer Obstruktion oder Ischämie führen kann. Er tritt häufig als Komplikation einer paraösophagealen Hiatushernie auf und erfordert eine notfallmäßige operative Therapie. Im Gegensatz zur Hiatushernie, die primär durch eine Verlagerung des Magens gekennzeichnet ist, steht beim Volvulus die mechanische Torsion im Vordergrund.
• Achalasie: Die Achalasie ist eine Motilitätsstörung des Ösophagus, die durch eine fehlende Relaxation des unteren Ösophagussphinkters und eine gestörte Peristaltik gekennzeichnet ist. Sie kann ähnliche Symptome wie eine Hiatushernie verursachen, insbesondere Dysphagie und retrosternale Schmerzen. Die Diagnose erfolgt mittels Ösophagusmanometrie, während die Therapie von endoskopischen Verfahren bis hin zu chirurgischen Eingriffen reicht.

Zusammenfassung

Die Hiatushernie ist eine häufige anatomische Fehlbildung, bei der Teile des Magens durch den Hiatus oesophageus in den Thorax verlagert werden. Sie wird nach morphologischen Kriterien in vier Typen eingeteilt, wobei die axiale Gleithernie (Typ I) am häufigsten auftritt. Die Symptomatik reicht von asymptomatischen Verläufen bis hin zu schweren Komplikationen wie Refluxösophagitis, Inkarzeration oder Magenvolvulus. Die Diagnostik erfolgt primär durch bildgebende Verfahren wie die Röntgenkontrastuntersuchung oder die Endoskopie, während die Therapie von konservativen Maßnahmen bis hin zu chirurgischen Eingriffen reicht. Paraösophageale Hernien (Typ II–IV) bergen ein hohes Risiko für mechanische Komplikationen und erfordern oft eine operative Korrektur. Die Hiatushernie ist eng mit der gastroösophagealen Refluxkrankheit assoziiert und kann zu langfristigen Komplikationen wie einem Barrett-Ösophagus oder einem Adenokarzinom führen. Eine frühzeitige Diagnose und eine individuell angepasste Therapie sind entscheidend, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern und schwerwiegende Folgen zu vermeiden.

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