Lexikon

English: Lumbar puncture / Español: Punción lumbar / Português: Punção lombar / Français: Ponction lombaire / Italiano: Puntura lombare

Die Lumbalpunktion ist ein medizinisches Standardverfahren zur Entnahme von Liquor cerebrospinalis (Hirn-Rückenmarks-Flüssigkeit) aus dem Spinalkanal. Sie dient sowohl diagnostischen Zwecken – etwa zur Abklärung von Infektionen oder neurologischen Erkrankungen – als auch therapeutischen Anwendungen wie der Verabreichung von Medikamenten oder der Druckentlastung. Das Verfahren erfordert präzise Kenntnisse der Anatomie und steriler Technik, um Komplikationen zu vermeiden.

Allgemeine Beschreibung

Die Lumbalpunktion wird typischerweise im Bereich der Lendenwirbelsäule (meist zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbel, L3/L4 oder L4/L5) durchgeführt, wo das Rückenmark nicht mehr durch den Spinalkanal verläuft und somit das Verletzungsrisiko minimiert ist. Der Eingriff erfolgt unter lokaler Betäubung, wobei eine dünne, hohle Nadel (meist 20–22 Gauge, entsprechend 0,6–0,9 mm Durchmesser) durch die Haut, das Unterhautfettgewebe, die Bänder und die Dura mater (harte Rückenmarkshaut) in den Subarachnoidalraum vorgeschoben wird. Dort wird Liquor cerebrospinalis entnommen, dessen Analyse Aufschluss über Entzündungen, Blutungen, maligne Zellen oder metabolische Störungen geben kann.

Die Indikationen für eine Lumbalpunktion sind vielfältig. In der Diagnostik kommt sie unter anderem bei Verdacht auf Meningitis, Enzephalitis, Subarachnoidalblutung oder Multiple Sklerose zum Einsatz. Therapeutisch kann sie zur Injektion von Chemotherapeutika (intrathekal), Antibiotika oder Kontrastmitteln genutzt werden. Zudem dient sie der Druckmessung des Liquors, etwa bei idiopathischer intrakranieller Hypertension. Kontraindikationen umfassen unter anderem erhöhten intrakraniellen Druck (Gefahr der Einklemmung), lokale Infektionen an der Einstichstelle oder Gerinnungsstörungen.

Vor dem Eingriff erfolgt eine gründliche Aufklärung der Patientinnen und Patienten über Ablauf, Risiken und mögliche Komplikationen wie postpunktionelle Kopfschmerzen (in bis zu 30 % der Fälle, Quelle: Headache, 2015). Die Lagerung spielt eine entscheidende Rolle: Meist wird die seitliche Position mit angezogenen Knien ("Fötalposition") gewählt, um die Zwischenwirbelräume zu weiten. Alternativ ist die sitzende Position möglich, wobei hier das Risiko für postpunktionelle Beschwerden leicht erhöht sein kann. Die Punktion selbst dauert in der Regel nur wenige Minuten, während die anschließende Bettruhe (meist 1–2 Stunden) das Risiko von Kopfschmerzen reduzieren soll.

Die Analyse des gewonnenen Liquors umfasst makroskopische (Farbe, Trübung), chemische (Glukose, Protein, Laktat) und zelluläre Parameter (Erythrozyten, Leukozyten, maligne Zellen). Normwerte variieren je nach Labor, jedoch gelten beispielsweise eine Zellzahl unter 5/µl (bei Erwachsenen) oder ein Proteingehalt unter 0,45 g/l als unauffällig. Abweichungen können auf spezifische Pathologien hinweisen: Eine erhöhte Leukozytenzahl deutet auf eine Entzündung hin, Xanthochromie (gelbliche Verfärbung) auf eine ältere Blutung, und ein erniedrigter Glukosewert kann bei bakterieller Meningitis beobachtet werden.

Technische Durchführung und Instrumentarium

Für die Lumbalpunktion werden sterile Einmalinstrumentarien verwendet, darunter eine Punktionsnadel (häufig vom Typ Quincke mit schrägem Schliff oder Sprotte mit atraumatischer Spitze), ein Mandrin (Führungsdraht), ein Dreiwegehahn, sterile Tupfer, Desinfektionsmittel (z. B. Octenidin) und Lokalanästhetikum (z. B. Lidocain 1 %). Die atraumatische Sprotte-Nadel reduziert nachweislich das Risiko postpunktioneller Kopfschmerzen (Studie: The Lancet Neurology, 2012), da sie die Dura faserparallel durchtrennt und weniger Liquor austreten lässt.

Der Ablauf gliedert sich in mehrere Schritte: Nach Desinfektion und Abdeckung des Punktionsbereichs wird das Lokalanästhetikum intradermal und subkutan injiziert. Anschließend tastet die durchführende Person (meist Neurologinnen, Anästhesistinnen oder erfahrenes Pflegepersonal) die Dornfortsätze der Lendenwirbel ab, um den Einstichpunkt zu markieren. Die Nadel wird in einem Winkel von etwa 10–15° kranialwärts vorgeschoben, bis ein Widerstandsverlust den Eintritt in den Subarachnoidalraum anzeigt. Nun wird der Mandrin entfernt, und der Liquor tropft idealerweise spontan ab. Bei Bedarf kann ein Manometer angeschlossen werden, um den Öffnungsdruck zu messen (Normalwert: 6–20 cm H₂O im Liegen).

Moderne Verfahren wie die ultraschallgestützte Punktion (sonografische Markierung der Einstichstelle) können die Erfolgsrate insbesondere bei schwierigen anatomischen Verhältnissen (z. B. Adipositas) erhöhen. Die Entnahme von 10–15 ml Liquor gilt als sicher, wobei bei Verdacht auf Subarachnoidalblutung oft nur 1–2 ml für die Xanthochromie-Diagnostik benötigt werden. Nach der Punktion wird die Nadel entfernt, die Einstichstelle mit einem Pflaster versorgt und die Patientin oder der Patient zur Beobachtung in eine liegende Position gebracht.

Anwendungsbereiche

• Diagnostik neurologischer Erkrankungen: Die Lumbalpunktion ist Goldstandard zur Diagnose von Entzündungen des Zentralnervensystems (z. B. Meningitis, Enzephalitis), demyelinisierenden Erkrankungen (Multiple Sklerose) oder neurodegnerativen Prozessen (z. B. Alzheimer-Demenz via Biomarker wie Amyloid-beta und Tau-Protein).
• Infektiologie: Bei Verdacht auf bakterielle oder virale Infektionen des ZNS ermöglicht die Liquoranalyse eine zielgerichtete Therapie durch Identifikation des Erregers (z. B. via PCR oder Kultur) und Resistenzbestimmung.
• Onkologie: Intrathekal applizierte Chemotherapeutika (z. B. Methotrexat) kommen bei Leptomeningeosis carcinomatosa zum Einsatz, während die Liquorzytoologie maligne Zellen nachweisen kann.
• Druckentlastung: Bei idiopathischer intrakranieller Hypertension (IIH) oder Normaldruckhydrozephalus kann die Entnahme von Liquor symptomatisch lindernd wirken.
• Anästhesie: In der Regionalanästhesie dient die Lumbalpunktion der Verabreichung von Spinalanästhetika (z. B. Bupivacain) für operative Eingriffe im Unterbauch oder an den unteren Extremitäten.

Bekannte Beispiele

• Meningitis-Diagnostik: Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (z. B. durch Neisseria meningitidis) ermöglicht die Liquorpunktion den Nachweis von Bakterien, erhöhten Leukozyten (> 1000/µl) und erniedrigter Glukose, was eine sofortige Antibiotikatherapie erfordert.
• Multiple Sklerose: Typische Liquorbefunde umfassen oligoklonale Banden (IgG-Synthese im ZNS) und eine milde Pleozytose, die zusammen mit klinischen und bildgebenden Kriterien die Diagnose stützen.
• Subarachnoidalblutung: Bei plötzlichen, vernichtenden Kopfschmerzen ("Vernichtungskopfschmerz") kann der Nachweis von Erythrozyten oder Xanthochromie im Liquor eine Blutung bestätigen, auch wenn diese im CCT nicht sichtbar ist.
• Intrathekale Chemotherapie: Bei akuter lymphatischer Leukämie (ALL) wird Methotrexat intrathekal verabreicht, um eine ZNS-Beteiligung zu verhindern oder zu behandeln.

Risiken und Herausforderungen

• Postpunktionelle Kopfschmerzen: Die häufigste Komplikation (bis zu 30 %) entsteht durch Liquorverlust über das Punktionsloch, was zu einem Zug auf schmerzempfindliche Strukturen führt. Risikofaktoren sind junges Alter, weibliches Geschlecht und die Verwendung traumatischer Nadeln. Therapiert wird mit Bettruhe, Hydration und ggf. einem "Blood Patch" (Epiduralinjektion von autologem Blut).
• Infektionen: Selten (< 0,1 %) kann es zu lokalen Infektionen oder (noch seltener) zu einer Meningitis kommen, insbesondere bei immungeschwächten Patientinnen und Patienten oder mangelnder Sterilität.
• Blutungen: Bei Gerinnungsstörungen oder Antikoagulation kann es zu epiduralen oder subduralen Hämatomen kommen, die eine neurochirurgische Intervention erfordern. Daher sollten vor der Punktion die Thrombozytenzahl (> 50.000/µl) und die INR (< 1,4) überprüft werden.
• Nervenverletzungen: Eine Fehlplatzierung der Nadel kann zu radikulären Schmerzen oder (selten) zu persistierenden neurologischen Defiziten führen, etwa bei Punktion oberhalb von L2, wo das Rückenmark noch im Spinalkanal verläuft.
• Einklemmung: Bei erhöhtem intrakraniellen Druck (z. B. durch Tumoren oder Hirnödem) kann die Liquorentnahme zu einer Herniation (Einklemmung) führen. Daher ist vorab eine bildgebende Diagnostik (CCT/MRT) obligat.
• Technische Schwierigkeiten: Bei Adipositas, Skoliose oder degenerativen Wirbelsäulenveränderungen kann die Punktion erschwert sein, was die Erfolgsrate verringert oder zusätzliche Versuche erfordert.

Ähnliche Begriffe

• Zisternenpunktion: Eine alternative Methode zur Liquorgewinnung, bei der die Nadel durch die Membrana atlantooccipitalis in die Cisterna magna (zwischen Kleinhirn und Medulla oblongata) vorgeschoben wird. Sie kommt seltener zum Einsatz, etwa bei Kontraindikationen für die Lumbalpunktion.
• Ventrikelpunktion: Die direkte Punktion der Hirnventrikel (meist der Seitenventrikel) wird in der Neurochirurgie zur Druckmessung oder Drainage bei Hydrozephalus angewendet, erfordert jedoch einen operativen Zugang.
• Epiduralanästhesie: Im Gegensatz zur Lumbalpunktion wird hier kein Liquor entnommen, sondern ein Katheter in den Epiduralraum gelegt, um Lokalanästhetika für regionale Schmerztherapien (z. B. bei Geburten) zu verabreichen.
• Spinalanästhesie: Ein Verfahren der Regionalanästhesie, bei dem nach Lumbalpunktion ein Lokalanästhetikum in den Subarachnoidalraum injiziert wird, um eine reversible Blockade der Nervenleitung zu erzielen (z. B. für Kaiserschnitte).

Zusammenfassung

Die Lumbalpunktion ist ein essenzielles Verfahren in der Neurologie, Infektiologie und Onkologie, das sowohl diagnostische als auch therapeutische Zwecke erfüllt. Durch die Entnahme und Analyse von Liquor cerebrospinalis können lebensbedrohliche Erkrankungen wie Meningitis oder Subarachnoidalblutungen frühzeitig erkannt und behandelt werden. Trotz ihrer breiten Anwendung erfordert die Punktion eine sorgfältige Indikationsstellung, sterile Technik und Kenntnis möglicher Komplikationen, insbesondere postpunktioneller Kopfschmerzen oder seltener Blutungen. Moderne Nadeldesigns und bildgebende Unterstützung haben die Sicherheit des Verfahrens deutlich verbessert, sodass es heute als routinemäßiger Eingriff mit geringem Risiko gilt – vorausgesetzt, Kontraindikationen werden beachtet und die Patientinnen und Patienten werden adäquat überwacht.

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