Lexikon

English: Thyroid nodule / Español: Nódulo tiroideo / Português: Nódulo tireoidiano / Français: Nodule thyroïdien / Italiano: Nodulo tiroideo

Ein Schilddrüsenknoten bezeichnet eine umschriebene Gewebeveränderung innerhalb der Schilddrüse, die sich in Größe, Konsistenz oder Funktion vom umliegenden Schilddrüsengewebe unterscheidet. Diese Strukturen können sowohl solitär als auch multipel auftreten und sind in der klinischen Praxis ein häufiger Befund, dessen Bedeutung von harmlosen Veränderungen bis hin zu malignen Neoplasien reicht. Die diagnostische Abklärung zielt darauf ab, benigne von malignen Knoten zu unterscheiden und eine individuelle Therapiestrategie abzuleiten.

Allgemeine Beschreibung

Schilddrüsenknoten entstehen durch lokale Proliferationen von Schilddrüsengewebe, die entweder durch hyperplastische, neoplastische oder entzündliche Prozesse bedingt sein können. Sie werden häufig zufällig im Rahmen bildgebender Verfahren wie Sonographie oder Computertomographie entdeckt, können jedoch auch durch palpatorische Untersuchungen oder aufgrund von Symptomen wie Globusgefühl, Dysphagie oder lokalen Druckbeschwerden auffallen. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter und ist bei Frauen etwa viermal höher als bei Männern, was auf hormonelle und genetische Faktoren zurückgeführt wird.

Pathophysiologisch lassen sich Schilddrüsenknoten in verschiedene Kategorien einteilen: kolloidale Knoten, follikuläre Adenome, Zysten, entzündliche Knoten (z. B. bei Hashimoto-Thyreoiditis) und maligne Tumoren (z. B. papilläres oder follikuläres Schilddrüsenkarzinom). Die Mehrzahl der Knoten ist benigne, wobei die Wahrscheinlichkeit einer Malignität bei etwa 5–15 % liegt. Die funktionelle Aktivität eines Knotens kann mittels Szintigraphie bestimmt werden, wobei zwischen "heißen" (hormonell aktiven) und "kalten" (hormonell inaktiven) Knoten unterschieden wird. Heiße Knoten sind fast immer benigne, während kalte Knoten ein höheres Malignitätsrisiko aufweisen.

Ätiologie und Pathogenese

Die Entstehung von Schilddrüsenknoten ist multifaktoriell und umfasst genetische Prädispositionen, Jodmangel, Strahlenexposition sowie hormonelle Einflüsse. Jodmangel gilt als einer der wichtigsten exogenen Risikofaktoren, da er zu einer kompensatorischen Hyperplasie des Schilddrüsengewebes führen kann. In Regionen mit ausreichender Jodversorgung sind dagegen genetische Mutationen, insbesondere in den Genen BRAF, RAS oder RET/PTC, von größerer Bedeutung, die mit der Entwicklung maligner Knoten assoziiert sind (Quelle: American Thyroid Association, ATA Guidelines 2015).

Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich, insbesondere im Kindesalter, erhöht das Risiko für die Entstehung von Schilddrüsenknoten und -karzinomen signifikant. Hormonelle Faktoren wie ein erhöhter TSH-Spiegel (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) können ebenfalls die Proliferation von Schilddrüsengewebe fördern. Bei Autoimmunerkrankungen wie der Hashimoto-Thyreoiditis treten Knoten gehäuft auf, wobei hier entzündliche Prozesse eine zentrale Rolle spielen.

Diagnostische Verfahren

Die Diagnostik von Schilddrüsenknoten folgt einem standardisierten Algorithmus, der zunächst die Sonographie als primäres bildgebendes Verfahren vorsieht. Die sonographische Beurteilung umfasst die Bewertung von Echogenität, Randbegrenzung, Mikrokalzifikationen, Vaskularisation und Größe des Knotens. Zur Risikostratifizierung wird häufig der TIRADS-Score (Thyroid Imaging Reporting and Data System) herangezogen, der Knoten in verschiedene Risikokategorien einteilt (Quelle: Horvath et al., 2009).

Bei suspekten Befunden oder Knoten mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm wird eine Feinnadelaspirationszytologie (FNA) durchgeführt, um zelluläres Material für die histopathologische Untersuchung zu gewinnen. Die FNA ist das zuverlässigste Verfahren zur Differenzierung zwischen benignen und malignen Knoten, wobei die Ergebnisse nach der Bethesda-Klassifikation eingeteilt werden (Quelle: Cibas & Ali, 2017). Diese umfasst sechs Kategorien, die von "benigne" (Kategorie II) bis "maligne" (Kategorie VI) reichen. Bei unklaren Befunden (Kategorie III oder IV) können molekulargenetische Tests wie der Afirma Gene Expression Classifier oder ThyroSeq zusätzliche Informationen liefern.

Die Szintigraphie mit Technetium-99m oder Jod-123 wird eingesetzt, um die funktionelle Aktivität eines Knotens zu beurteilen. Heiße Knoten, die vermehrt Radioisotop aufnehmen, sind in der Regel benigne, während kalte Knoten weiter abgeklärt werden müssen. Laborchemisch werden die Schilddrüsenparameter TSH, freies T3 und freies T4 bestimmt, um eine mögliche Hyper- oder Hypothyreose zu erkennen. Bei Verdacht auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom wird zusätzlich der Calcitoninspiegel gemessen.

Klinische Präsentation und Symptome

Die meisten Schilddrüsenknoten sind asymptomatisch und werden zufällig im Rahmen von Routineuntersuchungen entdeckt. Symptomatische Knoten können jedoch zu lokalen Beschwerden führen, insbesondere wenn sie eine beträchtliche Größe erreichen oder retrosternal lokalisiert sind. Häufige Symptome umfassen ein Druck- oder Engegefühl im Halsbereich, Dysphagie, Heiserkeit (durch Rekurrensparese) oder eine sichtbare Schwellung. Bei hormonell aktiven Knoten können Symptome einer Hyperthyreose wie Tachykardie, Gewichtsverlust, Nervosität oder Wärmeintoleranz auftreten.

In seltenen Fällen kann ein schnell wachsender Knoten auf ein anaplastisches Schilddrüsenkarzinom hinweisen, das durch eine aggressive Wachstumstendenz und frühe Metastasierung gekennzeichnet ist. Bei solchen Befunden ist eine umgehende diagnostische Abklärung und Therapieeinleitung erforderlich.

Therapeutische Optionen

Die Therapie von Schilddrüsenknoten richtet sich nach der Dignität, der Größe, der funktionellen Aktivität und den Symptomen. Benigne Knoten ohne Wachstumstendenz oder Symptome werden in der Regel konservativ behandelt und regelmäßig sonographisch kontrolliert. Bei hormonell aktiven Knoten kann eine Therapie mit Thyreostatika oder eine Radiojodtherapie erwogen werden, um eine Hyperthyreose zu behandeln.

Bei malignen Knoten oder hochgradigem Malignitätsverdacht ist die operative Entfernung der Schilddrüse (Thyreoidektomie) die Therapie der Wahl. Je nach Ausdehnung des Tumors kann eine totale oder partielle Thyreoidektomie durchgeführt werden. Postoperativ wird bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen häufig eine Radiojodtherapie zur Ablation von Restgewebe oder Metastasen eingesetzt. Bei medullären Schilddrüsenkarzinomen ist die Radiojodtherapie nicht wirksam, sodass hier eine chirurgische Resektion mit Lymphadenektomie im Vordergrund steht.

Bei benignen Knoten mit symptomatischer Größe oder kosmetischer Beeinträchtigung kann eine operative Entfernung oder eine perkutane Ethanolinjektion (PEI) in Betracht gezogen werden. Die PEI ist ein minimal-invasives Verfahren, bei dem Alkohol in den Knoten injiziert wird, um eine Nekrose und Schrumpfung des Gewebes zu induzieren. Dieses Verfahren ist jedoch nur bei zystischen oder vorwiegend zystischen Knoten wirksam.

Anwendungsbereiche

• Endokrinologie: Schilddrüsenknoten sind ein zentrales Thema in der endokrinologischen Diagnostik und Therapie, insbesondere im Rahmen der Abklärung von Schilddrüsenerkrankungen und der Differenzierung zwischen benignen und malignen Veränderungen.
• Nuklearmedizin: Die Szintigraphie spielt eine wichtige Rolle bei der funktionellen Beurteilung von Schilddrüsenknoten und der Planung einer Radiojodtherapie bei malignen oder hyperfunktionellen Knoten.
• Chirurgie: Die operative Therapie von Schilddrüsenknoten, insbesondere bei malignen Befunden, erfordert spezialisierte chirurgische Techniken, um Komplikationen wie Rekurrensparese oder Hypoparathyreoidismus zu vermeiden.
• Pathologie: Die histopathologische Untersuchung von Feinnadelaspiraten oder Operationspräparaten ist entscheidend für die Diagnosestellung und die weitere Therapieplanung.
• Radiologie: Bildgebende Verfahren wie Sonographie, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie werden zur initialen Diagnostik und Verlaufskontrolle von Schilddrüsenknoten eingesetzt.

Bekannte Beispiele

• Papilläres Schilddrüsenkarzinom: Dies ist die häufigste maligne Form von Schilddrüsenknoten und macht etwa 80–85 % aller Schilddrüsenkarzinome aus. Es zeichnet sich durch ein langsames Wachstum und eine gute Prognose aus, sofern es frühzeitig erkannt und behandelt wird.
• Follikuläres Adenom: Ein benigner Schilddrüsenknoten, der aus follikulären Zellen besteht und häufig als solitärer Knoten auftritt. Follikuläre Adenome können hormonell aktiv sein und zu einer Hyperthyreose führen.
• Medulläres Schilddrüsenkarzinom: Ein seltener, aber aggressiver Tumor, der von den parafollikulären C-Zellen ausgeht und mit erhöhten Calcitoninspiegeln einhergeht. Es kann sporadisch oder im Rahmen eines familiären Syndroms (z. B. MEN 2) auftreten.

Risiken und Herausforderungen

• Fehldiagnosen: Die Differenzierung zwischen benignen und malignen Knoten ist eine der größten Herausforderungen in der Diagnostik. Falsch-negative Befunde können zu verzögerten Therapien führen, während falsch-positive Befunde unnötige operative Eingriffe nach sich ziehen.
• Komplikationen bei operativen Eingriffen: Die Thyreoidektomie birgt Risiken wie Rekurrensparese (mit resultierender Heiserkeit), Hypoparathyreoidismus (durch Schädigung der Nebenschilddrüsen) oder Nachblutungen. Diese Komplikationen erfordern eine sorgfältige präoperative Planung und eine erfahrene chirurgische Durchführung.
• Langzeitüberwachung: Patienten mit benignen Knoten benötigen regelmäßige sonographische Kontrollen, um ein mögliches Wachstum oder eine maligne Transformation frühzeitig zu erkennen. Dies stellt eine Herausforderung für die Compliance der Patienten und die Ressourcenplanung im Gesundheitssystem dar.
• Radiojodtherapie: Die Behandlung mit Radiojod kann zu Nebenwirkungen wie Sialadenitis (Entzündung der Speicheldrüsen), Xerostomie (Mundtrockenheit) oder in seltenen Fällen zu sekundären Malignomen führen. Eine sorgfältige Indikationsstellung und Dosierung sind daher essenziell.
• Psychosoziale Belastung: Die Diagnose eines Schilddrüsenknotens, insbesondere bei Malignitätsverdacht, kann bei Patienten zu erheblicher Angst und Verunsicherung führen. Eine umfassende Aufklärung und psychologische Betreuung sind daher wichtige Bestandteile der Therapie.

Ähnliche Begriffe

• Schilddrüsenadenom: Ein benigner Tumor der Schilddrüse, der aus epithelialen Zellen besteht und häufig als solitärer Knoten auftritt. Schilddrüsenadenome können hormonell aktiv sein und zu einer Hyperthyreose führen.
• Schilddrüsenzyste: Eine flüssigkeitsgefüllte Hohlraumstruktur innerhalb der Schilddrüse, die meist benigne ist. Zysten können durch Einblutungen oder Entzündungen symptomatisch werden.
• Struma nodosa: Eine knotige Vergrößerung der Schilddrüse, die durch multiple Knoten gekennzeichnet ist. Die Struma nodosa kann mit einer euthyreoten, hyperthyreoten oder hypothyreoten Stoffwechsellage einhergehen.
• Schilddrüsenkarzinom: Ein maligner Tumor der Schilddrüse, der in verschiedene histologische Subtypen unterteilt wird (z. B. papillär, follikulär, medullär, anaplastisch). Schilddrüsenkarzinome erfordern eine differenzierte Therapie und Nachsorge.

Zusammenfassung

Schilddrüsenknoten sind häufige Gewebeveränderungen der Schilddrüse, deren klinische Bedeutung von harmlosen Befunden bis hin zu malignen Neoplasien reicht. Die diagnostische Abklärung umfasst bildgebende Verfahren, zytologische Untersuchungen und laborchemische Analysen, um eine präzise Risikostratifizierung zu ermöglichen. Die Therapie richtet sich nach der Dignität des Knotens und reicht von konservativen Maßnahmen bis hin zu operativen Eingriffen oder Radiojodtherapie. Trotz der hohen Prävalenz benigner Knoten ist eine sorgfältige Differenzierung essenziell, um maligne Veränderungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Endokrinologen, Radiologen, Chirurgen und Pathologen ist dabei von zentraler Bedeutung.

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