Lexikon

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Die Pyelonephritis ist eine entzündliche Erkrankung der Niere, die primär das Nierenbecken (Pyelon) und das Nierenparenchym betrifft. Sie zählt zu den häufigsten bakteriellen Infektionen des oberen Harntrakts und kann akut oder chronisch verlaufen. Unbehandelt kann sie zu schweren Komplikationen wie Nierenabszessen oder systemischen Infektionen führen.

Allgemeine Beschreibung

Die Pyelonephritis entsteht in den meisten Fällen durch eine aufsteigende bakterielle Infektion aus den unteren Harnwegen, insbesondere der Harnblase (Zystitis). Die Erreger, vornehmlich gramnegative Bakterien wie Escherichia coli (in etwa 80 % der Fälle), gelangen über die Harnleiter in das Nierenbecken und infiltrieren das Nierengewebe. Seltener kann eine hämatogene Streuung, beispielsweise im Rahmen einer Bakteriämie, zur Infektion führen. Risikofaktoren umfassen anatomische Anomalien des Harntrakts, Harnstau, Diabetes mellitus, Immunsuppression sowie instrumentelle Eingriffe wie Katheterisierung.

Klinisch manifestiert sich die akute Pyelonephritis typischerweise durch Fieber, Flankenschmerzen, Dysurie und allgemeines Krankheitsgefühl. Bei älteren Patientinnen und Patienten oder immunsupprimierten Personen können die Symptome jedoch atypisch verlaufen, was die Diagnosestellung erschwert. Die chronische Pyelonephritis entwickelt sich häufig als Folge rezidivierender Infektionen oder struktureller Veränderungen und kann zu einer progredienten Nierenfunktionseinschränkung führen. Histopathologisch zeigt sich eine interstitielle Entzündung mit Infiltration von neutrophilen Granulozyten, die im weiteren Verlauf zu Narbenbildung und Parenchymverlust führen kann.

Pathophysiologie und Erregerspektrum

Die Pathogenese der Pyelonephritis ist eng mit der Virulenz der Erreger und der Abwehrlage des Wirts verbunden. Bakterien wie E. coli besitzen spezifische Adhäsionsfaktoren (z. B. P-Fimbrien), die eine Anheftung an das Urothel ermöglichen und die Aszension in die oberen Harnwege begünstigen. Zudem können sie Biofilme bilden, die eine Resistenz gegenüber Antibiotika und der körpereigenen Immunabwehr vermitteln. Weitere relevante Erreger sind Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis sowie seltener grampositive Kokken wie Staphylococcus saprophyticus.

Die Immunantwort des Körpers umfasst eine lokale Entzündungsreaktion mit Freisetzung proinflammatorischer Zytokine (z. B. Interleukin-6, Tumornekrosefaktor-alpha) sowie die Rekrutierung von Neutrophilen. Bei unzureichender Therapie kann die Entzündung auf das umliegende Gewebe übergreifen und zu Komplikationen wie perinephritischen Abszessen oder einer Urosepsis führen. Die chronische Pyelonephritis ist häufig mit obstruktiven Uropathien oder vesikoureteralem Reflux assoziiert und kann in eine terminale Niereninsuffizienz münden.

Diagnostik

Die Diagnose der Pyelonephritis basiert auf einer Kombination aus klinischer Symptomatik, laborchemischen Befunden und bildgebenden Verfahren. Im Urinstatus finden sich typischerweise eine Leukozyturie, Bakteriurie sowie ein positiver Nitritnachweis. Die Urinkultur mit Resistenztestung ist essenziell zur Erregeridentifikation und gezielten antibiotischen Therapie. Blutuntersuchungen zeigen häufig eine Leukozytose mit Linksverschiebung, erhöhte Entzündungsparameter (C-reaktives Protein, Procalcitonin) sowie eine beschleunigte Blutsenkungsgeschwindigkeit.

Bildgebend kommt primär die Sonographie zum Einsatz, um Harnstau, Abszesse oder Konkremente nachzuweisen. Bei unklaren Befunden oder Verdacht auf Komplikationen kann eine kontrastmittelgestützte Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) erforderlich sein. Die Differenzialdiagnose umfasst unter anderem Nephrolithiasis, Appendizitis, Divertikulitis sowie gynäkologische Erkrankungen wie Adnexitis. Eine frühzeitige und präzise Diagnostik ist entscheidend, um Folgeschäden wie Nierenparenchymnarben oder eine Urosepsis zu vermeiden.

Therapie

Die Therapie der Pyelonephritis erfolgt in der Regel empirisch mit Breitspektrumantibiotika, die nach Erhalt des Antibiogramms angepasst werden. Bei leichten bis mittelschweren Verläufen kommen orale Cephalosporine (z. B. Cefpodoxim) oder Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin) zum Einsatz. Schwere Fälle oder komplizierte Verläufe erfordern eine parenterale Therapie, beispielsweise mit Ceftriaxon oder Piperacillin/Tazobactam. Die Therapiedauer beträgt in der Regel 7 bis 14 Tage, bei komplizierenden Faktoren wie Abszessen oder Urosepsis kann eine längere Behandlung notwendig sein.

Supportive Maßnahmen umfassen eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Analgesie sowie die Behandlung prädisponierender Faktoren wie Harnstau oder Diabetes mellitus. Bei rezidivierenden Infektionen oder strukturellen Anomalien kann eine urologische Intervention, beispielsweise eine Korrektur eines vesikoureteralen Refluxes, erforderlich sein. Die Prognose der akuten Pyelonephritis ist bei adäquater Therapie gut, während die chronische Form mit einem erhöhten Risiko für Nierenfunktionsverlust einhergeht.

Normen und Leitlinien

Die Behandlung der Pyelonephritis orientiert sich an nationalen und internationalen Leitlinien, darunter die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) "Harnwegsinfektionen" (AWMF-Register Nr. 043/044) sowie die Leitlinien der European Association of Urology (EAU). Diese empfehlen eine risikoadaptierte Diagnostik und Therapie, wobei insbesondere bei komplizierten Verläufen eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Urologie, Nephrologie und Infektiologie angestrebt wird.

Anwendungsbereiche

• Akutmedizin: Die Pyelonephritis stellt einen häufigen Grund für stationäre Aufnahmen in internistischen und urologischen Abteilungen dar. Die frühzeitige Erkennung und Therapie ist entscheidend, um Komplikationen wie Urosepsis oder Nierenabszesse zu verhindern.
• Pädiatrie: Bei Kindern, insbesondere Säuglingen und Kleinkindern, kann die Pyelonephritis zu langfristigen Nierenschäden führen. Eine sorgfältige Diagnostik und Therapie ist hier von besonderer Bedeutung, um die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz zu vermeiden.
• Nephrologie: Die chronische Pyelonephritis ist eine wichtige Ursache für terminale Niereninsuffizienz und erfordert eine langfristige nephrologische Betreuung, einschließlich Dialyse oder Nierentransplantation.
• Infektiologie: Die Pyelonephritis dient als Modell für aufsteigende Infektionen und wird in der Forschung zur Pathogenese bakterieller Infektionen sowie zur Entwicklung neuer Antibiotika untersucht.

Bekannte Beispiele und Komplikationen

• Xanthogranulomatöse Pyelonephritis: Eine seltene, chronisch-destruktive Form der Pyelonephritis, die durch eine granulomatöse Entzündung mit Schaumzellen gekennzeichnet ist. Sie tritt häufig bei obstruktiven Uropathien oder Nephrolithiasis auf und kann eine Nephrektomie erforderlich machen.
• Emphysematöse Pyelonephritis: Eine lebensbedrohliche Komplikation, die durch gasbildende Bakterien (z. B. E. coli, Klebsiella pneumoniae) verursacht wird und vor allem bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus auftritt. Die Therapie umfasst eine sofortige antibiotische Behandlung und häufig eine chirurgische Intervention.
• Nierenabszess: Eine lokalisierte Eiteransammlung im Nierenparenchym, die als Komplikation einer Pyelonephritis entstehen kann. Die Behandlung erfordert in der Regel eine perkutane Drainage oder operative Sanierung.

Risiken und Herausforderungen

• Antibiotikaresistenzen: Die zunehmende Resistenzentwicklung bei Erregern wie E. coli gegenüber Fluorchinolonen und Cephalosporinen stellt eine große Herausforderung dar. Dies erfordert eine strenge Indikationsstellung für Antibiotika und die Förderung alternativer Therapieansätze.
• Diagnostische Verzögerungen: Atypische Verläufe, insbesondere bei älteren oder immunsupprimierten Patientinnen und Patienten, können zu einer verspäteten Diagnosestellung führen, was das Risiko für Komplikationen erhöht.
• Rezidivierende Infektionen: Strukturelle Anomalien des Harntrakts oder vesikoureteraler Reflux begünstigen rezidivierende Pyelonephritiden, die eine langfristige urologische Betreuung erfordern.
• Langzeitfolgen: Die chronische Pyelonephritis kann zu einer progredienten Nierenfunktionseinschränkung führen, die im Endstadium eine Nierenersatztherapie notwendig macht.

Ähnliche Begriffe

• Zystitis: Eine Entzündung der Harnblase, die häufig durch dieselben Erreger wie die Pyelonephritis verursacht wird, jedoch auf die unteren Harnwege beschränkt bleibt. Im Gegensatz zur Pyelonephritis fehlen systemische Symptome wie Fieber oder Flankenschmerzen.
• Glomerulonephritis: Eine entzündliche Erkrankung der Nierenglomeruli, die immunologisch vermittelt wird und sich klinisch durch Hämaturie, Proteinurie und Hypertonie manifestiert. Im Gegensatz zur Pyelonephritis ist sie nicht durch bakterielle Infektionen bedingt.
• Interstitielle Nephritis: Eine nicht-bakterielle Entzündung des Niereninterstitiums, die häufig durch Medikamente (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika) oder Autoimmunprozesse ausgelöst wird. Sie unterscheidet sich von der Pyelonephritis durch das Fehlen einer Bakteriurie und das Vorliegen spezifischer histologischer Veränderungen.

Zusammenfassung

Die Pyelonephritis ist eine häufige und potenziell schwerwiegende bakterielle Infektion der Niere, die durch aufsteigende Erreger aus den unteren Harnwegen verursacht wird. Sie manifestiert sich klinisch durch Fieber, Flankenschmerzen und Dysurie und erfordert eine frühzeitige Diagnostik sowie eine gezielte antibiotische Therapie, um Komplikationen wie Urosepsis oder chronische Nierenschäden zu vermeiden. Risikofaktoren wie Harnstau, Diabetes mellitus oder Immunsuppression begünstigen das Auftreten der Erkrankung. Die Behandlung orientiert sich an nationalen und internationalen Leitlinien und umfasst neben der antibiotischen Therapie auch supportive Maßnahmen sowie die Behandlung prädisponierender Faktoren. Langfristig kann die chronische Pyelonephritis zu einer progredienten Nierenfunktionseinschränkung führen, weshalb eine interdisziplinäre Betreuung essenziell ist.

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