Lexikon

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Der Lungeninfarkt ist eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation, die durch eine Unterbrechung der Blutversorgung in einem Abschnitt der Lunge entsteht. Er tritt typischerweise als Folge einer Lungenembolie auf, bei der ein Blutgerinnsel die Pulmonalarterie oder eine ihrer Verzweigungen verschließt. Die resultierende Ischämie führt zum Absterben von Lungengewebe, was mit charakteristischen klinischen Symptomen und radiologischen Befunden einhergeht.

Allgemeine Beschreibung

Ein Lungeninfarkt entsteht, wenn die Durchblutung eines Lungenareals durch einen Verschluss der zuführenden Arterie unterbrochen wird. In den meisten Fällen ist die Ursache eine Lungenembolie, bei der sich ein Thrombus – häufig aus den tiefen Bein- oder Beckenvenen – löst und über das rechte Herz in die Lungenstrombahn gelangt. Seltener können auch andere Emboliequellen wie Fettembolien, septische Embolien oder Tumorembolien einen Lungeninfarkt auslösen. Entscheidend für die Entstehung ist nicht nur der Verschluss selbst, sondern auch das Fehlen einer ausreichenden kollateralen Blutversorgung über die Bronchialarterien, die normalerweise einen Teil des Lungengewebes mitversorgen.

Pathophysiologisch führt der arterielle Verschluss zu einer Ischämie des betroffenen Lungenabschnitts. Da die Lunge über ein duales Blutversorgungssystem verfügt – die Pulmonalarterien für den Gasaustausch und die Bronchialarterien für die Versorgung des Lungenparenchyms –, ist ein vollständiger Infarkt relativ selten. Dennoch kann es bei einem großen oder peripher gelegenen Embolus zu einer Nekrose des Gewebes kommen, insbesondere wenn zusätzliche Risikofaktoren wie eine vorbestehende Lungenerkrankung oder eine Herzinsuffizienz vorliegen. Die Nekrose löst eine lokale Entzündungsreaktion aus, die sich klinisch durch pleuritische Schmerzen, Hämoptysen und radiologisch durch typische keilförmige Infiltrate äußert.

Die Diagnose eines Lungeninfarkts stützt sich auf eine Kombination aus klinischen Symptomen, bildgebenden Verfahren und laborchemischen Markern. Typische Beschwerden umfassen akut einsetzende thorakale Schmerzen, die atemabhängig sind, sowie Husten und gelegentlich blutigen Auswurf. Da diese Symptome jedoch unspezifisch sind und auch bei anderen Erkrankungen wie einer Pneumonie oder einem Pneumothorax auftreten können, ist eine gezielte Diagnostik essenziell. Die Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel (CT-Angiographie) gilt als Goldstandard zum Nachweis einer Lungenembolie und der damit verbundenen Infarktareale.

Pathophysiologie und Risikofaktoren

Die Entstehung eines Lungeninfarkts ist eng mit den Mechanismen der Lungenembolie verknüpft. Der häufigste Auslöser ist eine tiefe Venenthrombose (TVT) der unteren Extremitäten, die in etwa 90 % der Fälle für eine Lungenembolie verantwortlich ist. Weitere Risikofaktoren umfassen eine vorbestehende Herzinsuffizienz, maligne Erkrankungen, längere Immobilisation, operative Eingriffe sowie angeborene oder erworbene Thrombophilien wie das Antiphospholipid-Syndrom oder eine Faktor-V-Leiden-Mutation. Auch externe Faktoren wie Rauchen, Adipositas und die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva erhöhen das Risiko.

Die Pathophysiologie des Lungeninfarkts unterscheidet sich von anderen ischämischen Ereignissen wie einem Myokardinfarkt, da die Lunge über zwei separate Blutversorgungssysteme verfügt. Während die Pulmonalarterien sauerstoffarmes Blut aus dem rechten Herzen zur Oxygenierung transportieren, versorgen die Bronchialarterien – Äste der Aorta – das Lungenparenchym mit sauerstoffreichem Blut. Ein Verschluss der Pulmonalarterie führt daher nicht zwangsläufig zu einer vollständigen Ischämie, sofern die Bronchialarterien intakt sind. Ein Infarkt entsteht erst, wenn entweder der Embolus so groß ist, dass er auch die Bronchialarterien komprimiert, oder wenn eine vorbestehende Schädigung der Bronchialarterien vorliegt, beispielsweise durch eine chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) oder eine Vaskulitis.

Die Nekrose des Lungengewebes löst eine lokale Entzündungsreaktion aus, die mit einer erhöhten Gefäßpermeabilität einhergeht. Dies führt zur Extravasation von Blutbestandteilen in das Alveolarlumen, was klinisch als Hämoptysen imponiert. Gleichzeitig kommt es zu einer Aktivierung der Gerinnungskaskade, die das Risiko für weitere thrombotische Ereignisse erhöht. Die Heilung eines Lungeninfarkts erfolgt durch Organisation des nekrotischen Gewebes, wobei sich häufig narbige Residuen bilden, die langfristig die Lungenfunktion beeinträchtigen können.

Klinische Symptome und Diagnostik

Die klinische Präsentation eines Lungeninfarkts ist variabel und hängt von der Größe und Lokalisation des betroffenen Lungenareals ab. Typische Symptome umfassen akut einsetzende, atemabhängige thorakale Schmerzen, die durch eine Reizung der Pleura visceralis verursacht werden. Häufig berichten Patientinnen und Patienten zudem über Husten, der gelegentlich mit blutigem Auswurf (Hämoptysen) einhergeht. Dyspnoe und Tachypnoe sind weitere häufige Symptome, die auf eine eingeschränkte Gasaustauschfläche hinweisen. In schweren Fällen kann es zu einer hämodynamischen Instabilität mit Hypotonie und Schock kommen, insbesondere wenn ein großer Embolus die Pulmonalarterie verlegt.

Die körperliche Untersuchung kann unspezifische Befunde wie eine Tachykardie, eine erhöhte Atemfrequenz oder ein abgeschwächtes Atemgeräusch über dem betroffenen Lungenareal ergeben. Bei einer begleitenden Pleuritis ist gelegentlich ein Pleurareiben auskultierbar. Laborchemisch finden sich häufig erhöhte Entzündungsparameter wie das C-reaktive Protein (CRP) und die Leukozytenzahl. Die Blutgasanalyse zeigt in vielen Fällen eine Hypoxämie mit erniedrigtem Sauerstoffpartialdruck (pO₂) und eine kompensatorische Hyperventilation mit erniedrigtem Kohlendioxidpartialdruck (pCO₂). Ein erhöhter D-Dimer-Wert kann auf eine aktive Gerinnungsaktivierung hinweisen, ist jedoch unspezifisch und kann auch bei anderen Erkrankungen wie einer Pneumonie oder einem Malignom erhöht sein.

Die bildgebende Diagnostik spielt eine zentrale Rolle bei der Sicherung der Diagnose. Die CT-Angiographie des Thorax ist das Verfahren der Wahl, da sie sowohl den Nachweis einer Lungenembolie als auch die Darstellung von Infarktarealen ermöglicht. Typische radiologische Zeichen eines Lungeninfarkts sind keilförmige, pleuraständige Infiltrate, die sich in der Peripherie der Lunge befinden und eine homogene oder heterogene Dichte aufweisen. In der Frühphase kann ein sogenanntes "Hampton-Hump"-Zeichen sichtbar sein, eine trianguläre Verschattung mit der Basis zur Pleura und der Spitze zum Hilus gerichtet. Die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Ventilations-Perfusions-Szintigraphie (V/Q-Scan) sind alternative Verfahren, die jedoch seltener eingesetzt werden, insbesondere bei Kontraindikationen für eine Kontrastmittelgabe.

Differenzialdiagnosen

Die Differenzialdiagnose des Lungeninfarkts umfasst eine Reihe von Erkrankungen, die ähnliche klinische und radiologische Befunde aufweisen können. Eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen ist die Pneumonie, die ebenfalls mit Fieber, Husten, pleuritischen Schmerzen und radiologischen Infiltraten einhergeht. Im Gegensatz zum Lungeninfarkt sind bei einer Pneumonie jedoch häufiger systemische Entzündungszeichen wie Fieber und ein produktiver Husten mit eitrigem Auswurf vorhanden. Zudem zeigt die CT-Angiographie bei einer Pneumonie keine Gefäßverschlüsse, sondern typischerweise alveoläre Infiltrate mit positivem Bronchopneumogramm.

Ein Pneumothorax kann ebenfalls atemabhängige Thoraxschmerzen und Dyspnoe verursachen, unterscheidet sich jedoch durch das Fehlen von Hämoptysen und das charakteristische radiologische Bild einer Lungenkollapslinie. Eine Lungenkontusion, die beispielsweise nach einem Thoraxtrauma auftritt, kann ähnliche Symptome wie ein Lungeninfarkt hervorrufen, ist jedoch in der Regel mit einer entsprechenden Anamnese assoziiert. Maligne Erkrankungen wie ein Bronchialkarzinom oder Lungenmetastasen können ebenfalls zu keilförmigen Infiltraten führen, insbesondere wenn es zu einer Tumorembolie oder einer Obstruktion der Pulmonalarterie kommt. In diesen Fällen sind jedoch häufig weitere radiologische Zeichen wie Raumforderungen oder Lymphadenopathien nachweisbar.

Seltenere Differenzialdiagnosen umfassen eine Lungenvaskulitis, beispielsweise im Rahmen einer Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), die zu nekrotisierenden Entzündungen der Lungengefäße führen kann. Auch eine pulmonale Tuberkulose oder eine invasive Pilzinfektion können ähnliche radiologische Befunde hervorrufen, insbesondere bei immunsupprimierten Patientinnen und Patienten. Die Abgrenzung erfolgt in diesen Fällen durch mikrobiologische Untersuchungen, serologische Tests und gegebenenfalls eine histologische Sicherung.

Therapie und Prognose

Die Therapie des Lungeninfarkts zielt in erster Linie auf die Behandlung der zugrundeliegenden Lungenembolie ab. Die akute Therapie besteht aus einer Antikoagulation, die in der Regel mit niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux eingeleitet wird, gefolgt von einer oralen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Phenprocoumon) oder direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) wie Apixaban oder Rivaroxaban. Die Dauer der Antikoagulation hängt von der Ursache der Lungenembolie ab und beträgt in der Regel mindestens drei Monate, bei rezidivierenden Ereignissen oder persistierenden Risikofaktoren auch länger. In schweren Fällen mit hämodynamischer Instabilität kann eine thrombolytische Therapie mit Alteplase oder eine chirurgische Embolektomie erforderlich sein.

Die supportive Therapie umfasst die Gabe von Sauerstoff bei Hypoxämie sowie eine adäquate Schmerztherapie, beispielsweise mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Opioiden bei starken pleuritischen Schmerzen. Physiotherapeutische Maßnahmen wie Atemgymnastik und frühe Mobilisation können dazu beitragen, das Risiko für weitere thrombotische Ereignisse zu reduzieren und die Lungenfunktion zu verbessern. Bei Patientinnen und Patienten mit rezidivierenden Lungenembolien oder Kontraindikationen für eine Antikoagulation kann die Implantation eines Vena-cava-Filters erwogen werden, um weitere Embolien zu verhindern.

Die Prognose eines Lungeninfarkts hängt von mehreren Faktoren ab, darunter die Größe des betroffenen Lungenareals, das Vorliegen einer hämodynamischen Instabilität und das Ansprechen auf die Therapie. Kleine, peripher gelegene Infarkte heilen in der Regel folgenlos aus, während größere Infarkte zu narbigen Veränderungen führen können, die langfristig die Lungenfunktion beeinträchtigen. In schweren Fällen kann ein Lungeninfarkt zu einer chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) führen, einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung, die durch eine persistierende Obstruktion der Pulmonalarterien und einen erhöhten pulmonalarteriellen Druck gekennzeichnet ist. Die Mortalität einer akuten Lungenembolie mit begleitendem Infarkt liegt bei etwa 10–15 %, steigt jedoch auf über 30 % an, wenn eine hämodynamische Instabilität vorliegt.

Anwendungsbereiche

• Notfallmedizin: Der Lungeninfarkt stellt eine akutmedizinische Herausforderung dar, die eine rasche Diagnostik und Therapie erfordert, um lebensbedrohliche Komplikationen wie einen kardiogenen Schock oder ein akutes Rechtsherzversagen zu verhindern. Die Differenzierung von anderen akuten Thoraxschmerzursachen wie einem Myokardinfarkt oder einer Aortendissektion ist entscheidend für die Einleitung der richtigen Therapie.
• Pneumologie: In der pneumologischen Praxis spielt der Lungeninfarkt eine Rolle bei der Abklärung unklarer pulmonaler Infiltrate, insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse. Die Diagnostik und Therapie erfordern eine enge Zusammenarbeit mit der Radiologie und der Kardiologie, um eine umfassende Betreuung zu gewährleisten.
• Intensivmedizin: Auf Intensivstationen ist der Lungeninfarkt eine relevante Komplikation bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten, insbesondere bei solchen mit prolongierter Immobilisation, malignen Erkrankungen oder postoperativen Zuständen. Die Therapie umfasst neben der Antikoagulation auch supportive Maßnahmen wie eine invasive Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz.
• Rehabilitationsmedizin: Nach einem Lungeninfarkt kann eine pneumologische Rehabilitation erforderlich sein, um die Lungenfunktion zu verbessern und das Risiko für weitere thromboembolische Ereignisse zu reduzieren. Physiotherapeutische Maßnahmen und eine strukturierte Bewegungstherapie sind zentrale Bestandteile der Rehabilitation.

Risiken und Herausforderungen

• Diagnostische Unsicherheit: Die klinischen Symptome eines Lungeninfarkts sind unspezifisch und können mit einer Vielzahl anderer Erkrankungen verwechselt werden. Dies kann zu Verzögerungen in der Diagnostik und Therapie führen, insbesondere wenn keine typischen Risikofaktoren für eine Lungenembolie vorliegen. Eine gezielte Anamnese und eine frühzeitige bildgebende Diagnostik sind daher essenziell.
• Therapiekomplikationen: Die Antikoagulation, die zur Behandlung eines Lungeninfarkts eingesetzt wird, birgt das Risiko von Blutungskomplikationen, insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit vorbestehenden Gerinnungsstörungen oder gastrointestinalen Ulzera. Eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung und eine engmaschige Überwachung der Gerinnungsparameter sind erforderlich, um das Blutungsrisiko zu minimieren.
• Chronische Folgeerkrankungen: Ein Lungeninfarkt kann zu langfristigen pulmonalen und kardiovaskulären Komplikationen führen, darunter eine chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) oder eine persistierende Einschränkung der Lungenfunktion. Die frühzeitige Erkennung und Behandlung dieser Folgeerkrankungen ist entscheidend, um die Lebensqualität der Betroffenen zu erhalten.
• Rezidivrisiko: Patientinnen und Patienten mit einem Lungeninfarkt haben ein erhöhtes Risiko für weitere thromboembolische Ereignisse, insbesondere wenn die zugrundeliegende Ursache nicht ausreichend behandelt wird. Eine konsequente Sekundärprophylaxe mit Antikoagulanzien und die Behandlung von Risikofaktoren wie einer Herzinsuffizienz oder einer malignen Erkrankung sind daher von großer Bedeutung.

Ähnliche Begriffe

• Lungenembolie: Eine Lungenembolie bezeichnet den Verschluss einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch ein eingeschwemmtes Blutgerinnsel oder andere Emboliequellen. Sie ist die häufigste Ursache eines Lungeninfarkts, führt jedoch nicht zwangsläufig zu einer Gewebsnekrose, da die Lunge über ein duales Blutversorgungssystem verfügt.
• Pulmonale Ischämie: Dieser Begriff beschreibt eine verminderte oder unterbrochene Durchblutung der Lunge, die jedoch nicht zwangsläufig zu einer Nekrose führt. Eine pulmonale Ischämie kann reversibel sein, wenn die Blutversorgung wiederhergestellt wird, bevor es zu einem Gewebsuntergang kommt.
• Hämorrhagischer Lungeninfarkt: Eine Sonderform des Lungeninfarkts, bei der es durch eine Rückstauung von Blut aus den Bronchialarterien in das ischämische Areal zu einer Einblutung in das nekrotische Gewebe kommt. Dies führt zu charakteristischen radiologischen Befunden und klinisch zu Hämoptysen.
• Pleuritis: Eine Entzündung der Pleura, die häufig als Begleiterscheinung eines Lungeninfarkts auftritt und durch atemabhängige Thoraxschmerzen gekennzeichnet ist. Im Gegensatz zum Lungeninfarkt selbst ist die Pleuritis jedoch keine eigenständige Erkrankung, sondern ein Symptom.

Zusammenfassung

Der Lungeninfarkt ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation einer Lungenembolie, die durch eine ischämische Nekrose von Lungengewebe gekennzeichnet ist. Er entsteht, wenn ein Embolus die Pulmonalarterie verschließt und die kollaterale Blutversorgung über die Bronchialarterien nicht ausreicht, um das Gewebe zu erhalten. Klinisch äußert sich der Lungeninfarkt durch pleuritische Schmerzen, Hämoptysen und Dyspnoe, wobei die Diagnose durch eine CT-Angiographie gesichert wird. Die Therapie umfasst eine Antikoagulation zur Verhinderung weiterer thrombotischer Ereignisse sowie supportive Maßnahmen zur Behandlung der Symptome. Die Prognose hängt von der Größe des Infarkts und dem Vorliegen von Komplikationen ab, wobei langfristige Folgen wie eine chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie möglich sind. Eine frühzeitige Diagnostik und Therapie sind entscheidend, um die Morbidität und Mortalität zu reduzieren.

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